Dossiers

Crise de la dette et soins médicaux en Allemagne – le débat sur la « priorisation »

PriorisationEn Allemagne, les questions de bioéthique sont traitées par le Bundestag, le parlement fédéral allemand. Pour autant, avant de prendre toute décision en matière de bioéthique, les parlementaires doivent consulter un Comité d’éthique spécialisé dans le sujet abordé. Les comités éthiques sont formés en majeure partie de médecins et scientifiques reconnus. Même si les avis qu’ils produisent ne sont pas toujours contraignants, ils sont généralement suivis par les décideurs politiques. Par ailleurs, d’autres institutions comme l’Église mais surtout l’Ordre des Médecins influencent également le débat et les décisions législatives en matière de bioéthique.

Aujourd’hui, la législation allemande autorise un certain nombre de droits en matière de bioéthique : l’avortement jusqu’à douze semaines, l’accès à la contraception ou encore la procréation médicalement assistée pour les couples stables. Cependant, un certain nombre de débats bioéthiques ne sont pas encore réglés. Par exemple, l’euthanasie reste un sujet tabou, du fait de la politique de sélection raciale menée par les nazis sous le IIIème Reich.

Des changements liés au vieillissement de la population, à la santé des finances publiques et à la recherche médicale

Depuis 2008/2009, un nouveau sujet commence à attirer l’attention des médecins et du personnel de santé : la priorisation (« Priorisierung »). Il faut remettre ce débat dans le contexte européen où le financement et les dépenses de l’État sont questionnés. Actuellement, l’Allemagne utilise 10,4% de son PIB pour des dépenses de santé. Cependant, face à l’explosion des coûts dans ce domaine, cette somme ne suffira pas à couvrir l’ensemble des besoins du pays dans les prochaines années.

Cette situation s’explique en majeure partie par la transformation démographique que connaît le pays. Le vieillissement de la population entraîne une augmentation de la morbidité (terme d’épidémiologie désignant le nombre de personnes souffrant d’une maladie donnée durant une année dans une population donnée). Le nombre d’individus atteint de plusieurs maladies (multimorbidité) augmente encore plus. Mais ce problème ne se limite pas seulement à un facteur démographique et trouve également sa source dans un style de vie marqué par une mauvaise alimentation et une inactivité physique conduisant à des maladies chroniques.

Par ailleurs, les progrès techniques de la médecine, bien que porteurs d’espoir, sont de plus en plus coûteux. De plus, les projets de recherche et développement dans le domaine de la santé sont souvent motivés par des logiques économiques et ne répondent pas toujours aux besoins du plus grand nombre. En effet, ils sont conduits pas des laboratoires recherchant une rentabilité financière bien compréhensible… mais cette rentabilité est assurée uniquement par les remboursements venus des caisses de l’État.

Remise en cause du remboursement pour tous : jusqu’où ?

Face à ces problèmes de financement, le Bundestag allemand a voté le 1er janvier 2011 une loi sur le financement durable et social de l’assurance maladie publique (GKV-FinG). Jusqu’à cette date, le paiement de l’ensemble des soins était échelonné en fonction du revenu des patients. Suite à la nouvelle loi sur le financement de l’assurance maladie, le paiement d’une partie des soins est devenue fixe, c’est-à-dire indépendante des revenus de chacun. Seuls les patients dont le montant des cotisations dépassent 2% de leur revenu obtiennent une aide supplémentaire de l’État. Pour gérer l’explosion des frais de l’assurance maladie publique, le gouvernement cherche à augmenter les revenus de celle-ci en augmentant les cotisations des assurés.

priorisierungLe gouvernement ne s’attaque donc pas à l’autre aspect financier de l’assurance maladie : ses dépenses. En effet, dans le cinquième code social allemande (SGB V), la loi assure à tout assuré le droit à une offre médicale complète et adaptée aux innovations les plus récentes. Le gouvernement ne voulant pas toucher à ce droit général, il propose donc une solution tournée vers l’augmentation des recettes de l’assurance maladie plutôt que la limitation de ses dépenses.

Pour autant, en Allemagne comme dans le reste de l’Europe, la question de la limitation des dépenses en matière de santé se pose de manière croissante. Mais étant donné que le financement du domaine de la santé touche directement à la vie humaine, cela soulève des questions complexes en matière de bioéthique. Dans ce contexte, certains médecins et politiciens proposent un nouveau type de solution : la priorisation.

La priorisation : hiérarchiser les soins

La priorisation se réfère à la volonté de mettre en place une hiérarchisation au sein du domaine de la santé. L’idée serait de créer une multitude de listes hiérarchisées qui conduiraient à une classification soit des méthodes, des indications, des groupes de patients ou des procédures médicales. Ce listage permettrait de mettre en avant les méthodes qui se retrouveraient en dernière position et ainsi faire ressortir les domaines qui n’auraient pas de réelle efficacité.

Il existe deux types de priorisation. Tout d’abord une priorisation verticale qui vise à effectuer une hiérarchisation au sein d’un groupe de patients, par exemple ceux atteints de maladies cardio-vasculaires. Quant à la priorisation horizontale, elle vise à comparer les patients dans leur ensemble, quelle que soit leur maladie.

La question de la priorisation est un sujet délicat car elle entraînerait la suppression du remboursement de certains soins. Tant que l’ensemble des soins peut être financé par l’État, la priorisation est une méthode qui vise avant tout à écarter les soins qui ne sont pas efficaces pour les patients et à mettre en avant ceux qui le sont. Cependant, plus le budget de l’État est limité et plus la question de la priorisation risque d’être confrontée à des débats de bioéthique sensibles : comment justifier le fait de rembourser un soin et non un autre ? De plus, en fonction du budget de chaque État, la prise en charge publique de cette liste de soins varierait beaucoup, ce qui entraînerait des inégalités importantes d’un pays à l’autre.

Un modèle suédois ?

La question de la priorisation ne se pose pas seulement et Allemagne, et des pays comme la Suède ont déjà adopté cette méthode de hiérarchisation. Le parlement suédois a décidé, après 15 ans de réflexion, de donner la priorité à quatre domaines ou groupes particuliers : les malades avec risque actuel de mort, la prévention et la réhabilitation, le traitement des maladies chroniques et de gravité limitée et enfin l’assistance aux individus non malades.

Aujourd’hui, la question de la priorisation se pose de manière toujours plus importante aux décideurs politiques allemands. Plusieurs groupes de recherche se sont déjà penchés sur la question afin d’étudier l’adaptabilité du modèle suédois en Allemagne et mettre en place à plus long terme une loi dans le pays. Le travail de ces groupes s’appuie en grande partie sur des sondages qui ont été effectués auprès de la population allemande, afin de recueillir son avis sur la priorisation en général et les soins lui semblant prioritaires en particulier. La hiérarchisation des soins étant un sujet complexe et problématique, les parlementaires allemands soulignent l’importance d’un débat public sur la question. C’est à la population allemande de penser son système de santé et les moyens de la financer. Que l’on soit en faveur ou non de la priorisation, les réflexions qu’elle amène ont au moins le mérite de permettre un débat bioéthique de fond incluant la société civile.

Maren Janotta et Elena Gärtner

Publicités

Laisser un commentaire

Entrez vos coordonnées ci-dessous ou cliquez sur une icône pour vous connecter:

Logo WordPress.com

Vous commentez à l'aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion / Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l'aide de votre compte Twitter. Déconnexion / Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l'aide de votre compte Facebook. Déconnexion / Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l'aide de votre compte Google+. Déconnexion / Changer )

Connexion à %s